Never Events – was ist das genau?

Never Events – Fehler, die nie passieren dürften

Stellen Sie sich vor, Sie gehen in ein Krankenhaus, um an der linken Schulter operiert zu werden – und die Ärzte operieren rechts. Oder ein Fremdkörper bleibt nach einer OP unbemerkt im Körper zurück. Klingt unvorstellbar? Leider ist es das nicht. Genau diese Art von Ereignissen trägt in der Medizin einen eigenen Namen: Never Events – also Ereignisse, die niemals passieren dürften.

Der Begriff klingt drastisch, ist aber bewusst gewählt. Er soll deutlich machen: Hier handelt es sich nicht um unvermeidliche Komplikationen. Vielmehr handelt es sich um schwerwiegende, systematisch vermeidbare Fehler, bei denen alle Schutzmaßnahmen versagt haben – mit oft katastrophalen Folgen für die Betroffenen.

Für Patientinnen und Patienten, die ein solches Ereignis erleben, stellen sich sofort wichtige Fragen: Was sind meine Rechte? Liegt ein Behandlungsfehler vor? Wer trägt die Verantwortung? Dieser Beitrag klärt auf – sachlich, verständlich und mit konkreten Handlungsempfehlungen.

Was genau versteht man unter einem Never Event?

Der Begriff Never Event (englisch für „Ereignis, das nie passieren sollte“) stammt ursprünglich aus dem angloamerikanischen Raum und wurde in den frühen 2000er Jahren durch das US-amerikanische National Quality Forum (NQF) geprägt. Inzwischen hat der Begriff auch in der deutschen Medizin und Gesundheitspolitik Eingang gefunden – und wird vom Medizinischen Dienst Bund sowie dem Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) aktiv verwendet.

Der entscheidende Unterschied zu anderen Behandlungsfehlern: Bei Never Events ist die Vermeidbarkeit das zentrale Kriterium. Es handelt sich nicht um seltene Komplikationen, sondern um Fehler, die durch klare Protokolle, Sicherheitschecks und organisatorische Maßnahmen zuverlässig verhindert werden können – und dennoch vorkommen.

Never Events in der Praxis – konkrete Beispiele

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) hat eine offizielle APS-Never-Event-Liste veröffentlicht, die als Referenz für deutsche Krankenhäuser und Einrichtungen dient. Der Medizinische Dienst Bund dokumentiert Never Events zudem jährlich in seiner Behandlungsfehlerbegutachtungsstatistik.

Typische Beispiele für Never Events in der Medizin sind:

• Patienten- oder Seitenverwechslungen: Eine Operation wird an der falschen Seite oder am falschen Patienten durchgeführt – zum Beispiel wird eine Sterilisation vorgenommen, obwohl eigentlich nur eine Zyste entfernt werden sollte.
• Zurückgebliebene Fremdkörper nach Operationen: Tupfer, Klemmen, Nadeln oder andere OP-Materialien werden versehentlich im Körper zurückgelassen.
• Schwerwiegende Medikationsfehler: Ein falsches Medikament wird verabreicht, obwohl eine bekannte Allergie in der Akte dokumentiert ist; oder es wird eine zehnfache Überdosis gegeben.
• Verwechslung von Bluttransfusionen: Der Patient erhält Blut einer inkompatiblen Blutgruppe.
• Fehlerhafte Implantation von Prothesen oder Implantaten: Das falsche Implantat wird eingesetzt, oder es wird in der falschen Position implantiert.

Never Events und Patientensicherheit im Krankenhaus

Never Events sind auch Indikatoren für strukturelle Schwächen im Versorgungsprozess. Wenn ein Never Event auftritt, zeigt das: Die Sicherheitssysteme einer Einrichtung haben versagt – oder waren nie konsequent genug eingeführt worden.

Genau deshalb fordert der Medizinische Dienst Bund seit Jahren eine Meldepflicht für Never Events in Deutschland. Der Vorsitzende Dr. Stefan Gronemeyer bringt es auf den Punkt: „Wenn solche Fehler passieren, dann bestehen Risiken im Versorgungsprozess, denen systematisch nachgegangen werden muss, um sie in Zukunft zu vermeiden.“

Im internationalen Vergleich hinkt Deutschland hier hinterher. In vielen anderen Ländern – etwa Großbritannien, den USA oder den Niederlanden – werden Never Events bereits systematisch erfasst, ausgewertet und zur gezielten Prävention genutzt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat in ihrem Globalen Aktionsplan für Patientensicherheit 2021–2030 das Ziel formuliert, dass bis 2030 mindestens 90% aller Mitgliedsstaaten über ein funktionsfähiges Never-Event-Meldesystem verfügen sollen.

Im Rahmen der deutschen Krankenhausreform wurde zuletzt ein Änderungsantrag zur Schaffung eines Never Event-Registers eingebracht – ein wichtiger Schritt, auch wenn die Umsetzung noch aussteht.

Was gehört alles zur Patientensicherheit?

Patientensicherheit ist kein einzelnes Konzept, sondern ein vielschichtiges System aus Maßnahmen, Strukturen und einer gelebten Sicherheitskultur. Das übergeordnete Ziel: Die Vermeidung vermeidbarer Schäden, die im Zuge medizinischer Behandlungen entstehen können. Never Events sind dabei nur die Spitze des Eisbergs – die sichtbarsten und gravierendsten Ausprägungen eines breiteren Sicherheitsproblems.

Zur Patientensicherheit im Krankenhaus gehören unter anderem:

• Risikomanagement: Systematische Identifikation, Analyse und Kontrolle von Risiken im Versorgungsprozess
• Fehlermeldesysteme (CIRS): Anonyme, sanktionsfreie Meldung von Beinahe-Zwischenfällen und kritischen Ereignissen
• Checklisten und Standard Operating Procedures (SOPs): Verbindliche Protokolle vor und während Operationen – z. B. die OP-Sicherheitscheckliste der WHO
• Hygienemaßnahmen: Konsequentes Hygienemanagement zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen
• Aufklärung und Dokumentation: Vollständige, nachvollziehbare Dokumentation aller Behandlungsschritte sowie ordnungsgemäße Patientenaufklärung
• Fort- und Weiterbildungen: Schulungen zur Fehlervermeidung, Kommunikation und Teamarbeit
• Patientenbeteiligung: Aktive Einbeziehung von Patienten in die eigene Versorgung – z. B. durch Identifikationsbändchen oder die Mitzeichnung am Operationsfeld

Gängige Patientensicherheitsmaßnahmen auf einen Blick:

CIRS – das Meldesystem für kritische Ereignisse

Neben der Diskussion um eine Meldepflicht für Never Events gibt es in Deutschland bereits ein etabliertes Instrument zur Förderung der Patientensicherheit: das CIRS – das Critical Incident Reporting System. Es ist eines der wichtigsten Werkzeuge, um aus Fehlern zu lernen, bevor diese zu schweren Schäden führen.

CIRS stammt ursprünglich aus der Luftfahrt, wo anonyme Meldungen von Beinahe-Zwischenfällen seit Jahrzehnten zur erheblichen Reduktion von Unfällen beigetragen haben. Die Medizin hat dieses Konzept übernommen – mit dem Ziel, eine vergleichbare Sicherheitskultur auch im Gesundheitswesen zu etablieren.

Was versteht man unter CIRS genau?

CIRS steht für Critical Incident Reporting System und bezeichnet ein sanktionsfreies, anonymes Fehlermeldewesen. Medizinisches Personal – Ärzte, Pflegekräfte, Rettungsdienst-Mitarbeitende und andere – können darüber sicherheitsrelevante Ereignisse melden:

• Tatsächliche Fehler, die zu Schäden geführt haben
• Beinahe-Zwischenfälle, bei denen ein Fehler gerade noch abgewendet werden konnte
• Kritische Situationen, die das Potenzial zur Patientengefährdung hatten

Der entscheidende Gedanke hinter CIRS lautet: Fehler passieren – nicht weil Menschen böse sind, sondern weil Systeme Lücken haben. Wer Fehler meldet, trägt dazu bei, diese Lücken zu schließen. Das setzt allerdings voraus, dass Mitarbeiter keine persönlichen Nachteile fürchten müssen – daher ist die Sanktionsfreiheit das absolute Fundament jedes CIRS.

Bundesweit gibt es verschiedene CIRS-Netzwerke, zum Beispiel CIRSmedical.de – ein übergreifendes System für den niedergelassenen und stationären Bereich. Daneben existieren spezialisierte Systeme wie CIRS-AINS für die Bereiche Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie.

Ist ein CIRS verpflichtend?

Diese Frage wird häufig gestellt – und die Antwort ist differenziert: Ja und nein, je nach Einrichtung und Rechtsrahmen.

Für Krankenhäuser hat der Gesetzgeber im Jahr 2013 mit dem Patientenrechtegesetz und der Änderung des SGB V eine wichtige Weichenstellung vorgenommen. Nach § 136a Abs. 3 SGB V sind Krankenhäuser, die an der Krankenhausversorgung teilnehmen, verpflichtet, einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme zu implementieren und an einrichtungsübergreifenden CIRS-Systemen mitzuwirken. Die konkreten Anforderungen werden über den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in den Qualitätssicherungsrichtlinien weiter präzisiert.

Für Vertragsärzte und andere ambulante Einrichtungen gilt keine generelle gesetzliche CIRS-Pflicht, jedoch haben viele Kassenärztliche Vereinigungen und Fachverbände entsprechende Empfehlungen oder freiwillige Strukturen etabliert.

Kurz zusammengefasst:

Wie mache ich eine CIRS-Meldung?

Eine CIRS-Meldung ist einfacher als viele denken – und sie ist ausdrücklich erwünscht – allerdings richtet sich das Berichts- und Lernsystem ausschließlich an Mitarbeiter im Gesundheitswesen. Das Ziel ist nicht, jemanden zu beschuldigen, sondern gemeinsam aus dem Ereignis zu lernen. Folgende Schritte sind typisch:

• Ereignis erkennen: Wurde eine Abweichung vom normalen Versorgungsprozess festgestellt? War die Patientensicherheit gefährdet oder hätte sie gefährdet werden können?
• Meldeplattform aufrufen: In Krankenhäusern gibt es in der Regel ein internes, oft webbasiertes CIRS-System. Viele Einrichtungen sind zusätzlich an überregionale Systeme wie CIRSmedical.de angebunden.
• Ereignis anonym schildern: Der Bericht enthält eine sachliche Beschreibung des Vorfalls – ohne Nennung von Namen, Datum oder anderen identifizierenden Angaben.
• Hintergrundinformationen ergänzen: Wie lief die Situation ab? Welche Faktoren haben dazu beigetragen? Welche Konsequenzen hatte das Ereignis?
• Absenden: Die Meldung geht anonym an die zuständige Stelle, die das Ereignis analysiert und systemische Verbesserungsmaßnahmen ableitet.

Never Events und die rechtliche Perspektive – was Patienten wissen müssen

Never Events sind nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein juristisches Thema – vor allem für die betroffenen Patientinnen und Patienten. Wenn ein Never Event passiert, liegt in aller Regel ein Behandlungsfehler im Sinne des deutschen Rechts vor.

Die rechtliche Grundlage findet sich im Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB): Nach den §§ 630a bis 630h BGB (Behandlungsvertrag) sowie § 280 BGB (Schadensersatz wegen Pflichtverletzung) und § 823 BGB (Schadensersatzpflicht) sind Ärzte und Einrichtungen verpflichtet, nach dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zu behandeln. Ein Never Event ist geradezu das Paradebeispiel für einen groben Behandlungsfehler, bei dem dieser Standard eklatant unterschritten wurde.

Was bedeutet das konkret für Betroffene?

Die rechtliche Einordnung von Never Events:

Besonders wichtig: Bei einem groben Behandlungsfehler – und dazu zählen viele Never Events – dreht sich nach § 630h Abs. 5 BGB die Beweislast um. Das bedeutet: Nicht mehr der Patient muss lückenlos beweisen, dass der Fehler seinen Schaden verursacht hat. Stattdessen muss der Arzt oder die Einrichtung nachweisen, dass das Ereignis eben nicht kausal für den Schaden war. Das ist in der Praxis ein erheblicher Vorteil für die Betroffenen.

Die Verjährungsfrist beträgt grundsätzlich drei Jahre und beginnt mit dem Ende des Jahres, in dem der Patient von dem Schaden und dem Verursacher Kenntnis erlangt hat. Bei vorsätzlichem Verschweigen oder wenn die Betroffenen ohne eigenes Verschulden keine Kenntnis erlangen konnten, kann sich die Frist auf bis zu 30 Jahre verlängern. Handeln Sie daher nicht zu spät – je früher Unterlagen gesichert und rechtliche Beratung eingeholt wird, desto besser stehen Ihre Chancen.

Never Events als Behandlungsfehler – Ihre Rechte als Patient

Wenn Sie oder ein Angehöriger ein Never Event erlebt haben oder den Verdacht haben, dass dies der Fall war, haben Sie konkrete Rechte. Hier ist, was Sie tun können:

• Alles dokumentieren: Halten Sie den Behandlungsverlauf, Gespräche, Termine und Beschwerden so genau wie möglich schriftlich fest. Auch ein einfaches Gedächtnisprotokoll kann im Nachhinein entscheidend sein.
• Akteneinsicht verlangen: Als Patient haben Sie nach § 630g BGB das Recht auf vollständige Einsicht in Ihre Patientenakte – jederzeit und ohne Angabe von Gründen. Nutzen Sie dieses Recht.
• Krankenkasse einschalten: Ihre gesetzliche Krankenkasse ist nach § 66 SGB V verpflichtet, Sie bei der Verfolgung von Behandlungsfehlervorwürfen zu unterstützen. Sie kann den Medizinischen Dienst (MD) beauftragen, ein unabhängiges Gutachten zu erstellen.
• Gutachterkommission der Ärztekammer: Alternativ können Sie sich an die Gutachterkommissionen oder Schlichtungsstellen der zuständigen Ärztekammern wenden – kostenlos und ohne Gerichtsverfahren.
• Fachkanzlei für Medizinrecht hinzuziehen: Gerade bei Never Events, die häufig gravierende gesundheitliche Folgen haben, empfiehlt sich frühzeitig die Einschaltung eines spezialisierten Rechtsanwalts, um alle Ansprüche vollständig und fristgerecht geltend zu machen.

Dr. Haack | Dr. Böttger – Ihre Ansprechpartner bei Never Events

Ein Never Event ist eine der belastendsten Erfahrungen, die ein Mensch im Gesundheitssystem machen kann. Man hat Vertrauen geschenkt – und erlebt stattdessen einen Fehler, der nie hätte passieren dürfen. In dieser Situation brauchen Sie keine allgemeinen Ratschläge. Sie brauchen einen erfahrenen Anwalt, der Ihren Fall kennt, die richtigen Fragen stellt und konsequent Ihre Interessen vertritt.

Genau hier setzt Dr. Haack | Dr. Böttger an. Als spezialisierte Fachanwaltskanzlei für Medizinrecht begleiten wir Mandantinnen und Mandanten von der ersten Einschätzung bis zur vollständigen Durchsetzung ihrer Ansprüche – außergerichtlich oder, wenn nötig, vor Gericht.

Was wir für Sie tun:

• Kostenlose Erstprüfung Ihres Falls: Schildern Sie uns den Sachverhalt – wir prüfen, ob ein Never Event und damit ein Behandlungsfehler vorliegt.
• Unterstützung bei der Akteneinsicht: Wir helfen dabei, alle relevanten Unterlagen vollständig anzufordern und auszuwerten.
• Kommunikation mit dem Medizinischen Dienst: Wir begleiten das Gutachtenverfahren, unterstützen bei der Antragstellung und sorgen dafür, dass Ihre Interessen von Anfang an klar vertreten werden.
• Außergerichtliche Einigung: In vielen Fällen gelingt es uns, bereits im Vorfeld einer Klage eine faire Einigung mit der gegnerischen Haftpflichtversicherung zu erzielen.
• Gerichtliche Vertretung: Wenn keine außergerichtliche Einigung möglich ist, stehen wir Ihnen als kompetente Prozessvertreter zur Seite – so lange es braucht.

Nehmen Sie noch heute Kontakt zu uns auf. Nutzen Sie das Kontaktformular auf unserer Website, rufen Sie uns direkt an oder schreiben Sie uns eine E-Mail. Wir melden uns zeitnah bei Ihnen – und sorgen dafür, dass Ihre Rechte gewahrt bleiben.

Die häufigsten Fragen zu Never Events und CIRS

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Quellenverzeichnis

https://www.dkgev.de/themen/qualitaet-hygiene-sicherheit/patientensicherheit/kh-cirs-netz-deutschland/

https://www.kh-cirs.de/

https://md-bund.de/presse/pressemitteilungen/neueste-pressemitteilungen/behandlungsfehlerbegutachtung-2023-meldepflicht-fuer-never-events-einfuehren.html

https://www.cirsmedical.de/

APS-Never-Event-Liste(2024) https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2024/06/APS-Never-Event-Liste.pdf

Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) – https://www.aps-ev.de/

§§ 630a–630h BGB (Behandlungsvertrag)

§ 280, § 823, § 253 BGB

§ 136 SGB V, § 66 SGB V

WHO Globaler Aktionsplan für Patientensicherheit 2021–2030